Endodoncia. Bases científicas y evolución histórica

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Evolución histórica de la endodoncia

El objetivo de estas líneas no es describir una historia de la endodoncia, sino simplemente citar algunos de sus princi­pales aspectos. Podemos considerar una serie de etapas, sin que exista un límite definido entre ellas.

Etapa empírica

Ya en los primeros siglos de la civilización occidental se citan tratamientos para aliviar el dolor de origen pulpar. En el siglo xviii, Fauchard publica su obra El cirujano dentista. Tratado de los dientes, que se considera como el inicio de la odontología moderna y donde se describen tratamientos para la patología pulpar y periapical, como el empleo del eu- genol.

En el siglo xix, Wells introduce la anestesia mediante el gas de óxido nitroso, Barnum el uso del dique de goma, Bowman las puntas de gutapercha y Black el óxido de cinc- eugenol para las protecciones pulpares. En 1890, Miller de­mostró el papel desempeñado por las bacterias en la patolo­gía pulpar, por lo que el interés se centró en hallar medica­ciones intraconducto eficaces para eliminarlas. Walkhoff in­trodujo el paramonoclorofenol, Miller y Gysi las pastas mo­mificantes basadas en el paraformaldehído, y Buckley el tricresolformol. A finales de siglo se incorporaron los rayos X a la odontología, con lo que se pudo determinar la longi­tud de los conductos y el nivel de sus obturaciones.

Etapa de la infección focal

En 1910, Hunter, médico británico, fue el primero en di­fundir el peligro de los dientes sin pulpa como focos de bac- teriemia, iniciando la etapa denominada infección focal, que frenó el desarrollo de la endodoncia y desdentó innecesaria­mente a muchas personas. A pesar de todo, prosiguieron las investigaciones en torno a la morfología interna dental, la bacteriología de los conductos radiculares y la histopatolo- gía pulpar y periapical. Con la introducción del hidróxido de calcio por Hermann en 1920, para obturar los conductos ra­diculares, se inició una concepción más biológica de la en­dodoncia Clínicos e investigadores como Hess, Grove, Ca­llaban, Coolidge, Fish y muchos otros pusieron de relieve la necesidad de limpiar y conformar los conductos radiculares como etapa básica del tratamiento endodóncico. Rickert propuso, en 1925, utilizar un cemento, junto con las puntas de gutapercha, para obturar los conductos. Grossman, uno de los pilares de la endodoncia moderna, difundió, a finales de la pasada década de los treinta, el hipoclorito sódico como solución irrigadora y la necesidad de estandarizar las instrumentos endodóncicos.

Etapa científica

En la pasada década de los cuarenta, la endodoncia evolu­cionó aplicando bases cada vez más científicas, con la ayu­da de los avances tecnológicos.

Se estudió con detalle la anatomía de los conductos radicu­lares. Las obras de Pucd y de Kuttler fueron determinan­tes para comprender su tratamiento. Investigadores como Maisto y Langeland sentaron los fundamentos para una endo­doncia biológica. A finales de la década de los cincuenta, In­gle y Le vine dictaron las normas para la estandarización del instrumental endodóncico, ampliamente aceptadas por todas las organizaciones internacionales, lo que permitió racionali­zar el tratamiento de conductos radiculares. A finales de los años sesenta, Schilder propuso la técnica de obturación de los conductos mediante gutapercha plastificada con calor.

La necesidad de poder obturar correctamente los conduc­tos radiculares estimuló a muchos endodoncistas a estable­cer secuencias y normas para su preparación. No pueden ol­vidarse en este punto los nombres de Weine, Frank, Lasala y tantos otros. Al mejorar la limpieza y desinfección de los conductos radiculares con las técnicas secuenciales de ins­trumentación, disminuyó la necesidad de utilizar medicacio­nes intraconducto, con lo que se obtuvo un mayor respeto hacia los tejidos periapicales.

Etapa cientificotecnológica

A partir de las últimas décadas del siglo xx, la endodon­cia ha adquirido un desarrollo científico cada vez más acele­rado y una aplicación clínica significativa. El avance de la tecnología ha dado lugar a un aluvión de novedades, algunas de las cuales han tenido una vida efímera, mientras que otras han sido eslabones necesarios en el progreso hasta al­canzar un valor útil. Resulta evidente la necesidad de eva­luar las nuevas tecnologías y someterlas a la investigación científica antes de un uso clínico indiscriminado.

Las ciencias básicas han suministrado un conocimiento que ha modificado numerosos aspectos del diagnóstico clí­nico en patología pulpar y periapical, y también en las pau­tas terapéuticas. Las investigaciones de la escuela escandi­nava (Bystróm, Sundqvist, Orstavik, Tronstad, etc.) sobre la microbiología endodóncica y las medicaciones intracon­ducto, las de Torabinejad y Kettering sobre los mediadores de la inflamación, así como las de la escuela brasileña (Leo­nardo, Holland) en búsqueda del uso de materiales más bio- compatibles, han consolidado una endodoncia basada en principios biológicos. A ella contribuyeron también los estu­dios histopatológicos de Seltzer, Bender y Langeland.

En el campo diagnóstico, la obtención de imágenes radio­gráficas digitalizadas y su posterior manipulación ha abierto un camino para su mejora mediante la imagen; la aplica­ción de nuevas tecnologías para este fin permite una mejor elección terapéutica.

Probablemente, donde se han producido mayores cam­bios ha sido en la fase de preparación de las conductos radi­culares. Martin divulgó el uso de la energía ultrasónica y Laurichesse el de la energía sónica en un intento de conse­guir una mejor limpieza de los conductos. En la pasada dé­cada de los ochenta se propusieron técnicas coronoapicales para preparar mejor la zona final del conducto radicular step-doum por Goerig, crovm-doum por Marshall y Pappin y doble conicidad por Fava Roane, con su técnica de fuer­zas equilibradas, introdujo de nuevo los movimientos de rotación en la instrumentación al modificar el extremo api­cal de las limas. Wildey y Senia propusieron la rotación ho­raria continua mediante limas modificadas en cuanto a su diseño. Nuevas aleaciones metálicas, modificaciones del perfil de la sección de los instrumentos, cambias en la progresividad del diámetro apical de estos, conicidades y longi­tudes variables del segmento cortante, propuestas por clí­nicos e investigadores como Schilder, McSpadden y Buchanan, entre otros, han permitido la instrumentación rotato­ria continua de los conductas radiculares.

Las investigaciones de la escuela japonesa (Sunada, Us- hiyama, Saito) han permitido conseguir localizadores fia­bles de la constricción apical, lo que ha redundado en una mayor facilidad para mantener el límite de la preparación en el interior de los conductos.

Conseguir una buena obturación de los conductos radicu­lares, al alcance de la mayoría de los clínicos, es el objetiv o de muchas técnicas propuestas de plastificar la gutapercha me­diante calor. Así, Yee y Marlin presentaron un dispositivo para inyectarla en los conductos, Johnson recubrió un vásta- go con gutapercha, McSpadden propuso los compactadores y distintas técnicas (termocompactación, Multifase, Microseal), y Buchanan la técnica de la onda continua Además, los ce­mentos han mejorado, tanto en su capacidad de sellado como en su biocompatibilidad Recientemente se ha introducido un nuevo material como sustituto de la gutapercha junto con un cemento y un adhesivo dentinario para intentar mejorar el se­llado coronoapical de los conductos radiculares.

Tal cantidad de novedades endodóncicas en muy pocos años obliga a un uso crítico de las mismas. Para el clínico es difícil la elec­ción de los instrumentos, materiales, dispositivos y técni­cas, y su adecuado entrenamiento. La elección debe basarse en la evidencia científica que puede extraerse de los traba­jos de investigación, cuyo análisis desapasionado tendrá como consecuencia una mejor actividad clínica y un bene­ficio para el paciente.

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